HPV ehk papilloomviirus

HPV levik suguelundite piirkonnas on seotud seksuaalse aktiivsusega. Risk HPV-ga nakatumiseks tõuseb koos seksuaalpartnerite arvu suurenemisega. Samas võib inimesel olla vaid üks püsipartner, kes on viiruse kandja ning siiski leiab aset viiruse ülekanne partnerile. On ka leitud, et püsisuhtes olevad partnerid kannavad sageli viiruse samu tüvesid. Viiruse ülekanne võib toimuda juba pelgal suguelundite kokkupuutel või  siis kokkupuutel suu, päraku, sõrmede või seksmänguasjadega.  Kondoom ei kaitse küll 100%-liselt HPV-ga nakatumise eest, kuid vähendab siiski oluliselt ülekande riski.

Kondüloomid on sugulisel teel ülekantav haigus, mida põhjustavad enim HPV tüübid 6 ja 11. Genitaaltüükaid põhjustavad viiruse alatüübid ei põhjusta üldjuhul vähki. Enamasti ei põhjusta tüükad inimesele kaebuseid, vaid on pigem kosmeetiliseks probleemiks. Kondüloomidest vabanemiseks on olemas erinevaid võimalusi: ravimitega (Eestis saadaval näiteks Wartec ja Aldara) või mehhaaniline eemaldamine (nt külmutamine ning kirurgiline eemaldamine). Tüükaid põhjustavat viirust välja ravida ei ole tänapäeval veel võimalik ning tüükad võivad pärast ravi uuesti tekkida. HPV võib jääda püsima kudedesse, mis silmale näevad terved välja. Paraku ei ole olemas ka teste, millega oleks võimalik kindlaks teha HPV olemasolu terve välimusega suguelunditel. Kondoomi kasutamine võib vähendada ülekande riski, kuid kondoomiga katmata piirkondadelt on ülekanne siiski võimalik. Küll aga on võimalik ennetada tüügaste tekkimist vaktsineemisega.

HPV enim tuntud seos on emakakaelavähi ja vähieelsete seisunditega. Järgnevalt pisut selgust mõistete osas.

Emakakaela “haavand”
Emakakaela ektroopion ehk ektoopia ehk “marrastus” ehk “haavand” ehk punetus – pahal lapsel mitu nime. Emakakaela ektroopion on normaalne emakakaela limaskesta arengustaadium, mil emakakaela nähtavat osa katab silinderepiteel. Seda ei põhjusta HPV ning see pole haiguslik nähe. Seda esineb sagedamini noorematel naistel ja raseduse ajal ning see on visuaalselt tõesti pisut punakam, kui lameepiteeliga kaetud emakakael. Aja jooksul silinderepiteeliga piirkonnad muunduvad lameepiteeliga kaetud piirkondadeks – ektroopioni pindala väheneb ning kaob. Nõukogude ajal oli see “diagnoos” eriti aktuaalne ning ka praegu kasutavad paljud staažikamad naistearstid termineid nagu “punetus” või “haavand” ning paljud patsiendid tunnevad muret, mis see nende jaoks tähendab. Ehkki mõnede uuringute alusel võib laialdane ektroopion muuta emakakaela vastuvõtlikumaks teatud infektsioonide suhtes, ei saa siiski öelda, et nende naiste risk emakakaela vähieelsete muutuste ja vähi tekkimiseks oleks märkimisväärselt suurem. Ektroopioni korral on näidustatud tavapärane juhendijärgne emakakaela jälgimine. Täiendav uurimine on vajalik vaid siis, kui esineb kontaktveritsusi.

Emakakaeladüsplaasia
Emakakaeladüsplaasiaks nimetatakse emakakaela vähieelseid rakumuutusi. Rakumuutusi klassifitseeritakse nõrga, keskmise ja raske astme muutusteks. Ka düsplaasiat tekitab HPV. Raskest düsplaasiast järgmine aste on juba emakakaelavähk. Emakakaeladüsplaasiat võimaldab varakult avastada emakakaela PAP-test. Õigeaegsel avastamisel on düsplaasia ravitav ning sel moel saab ennetada selle arengut emakakaelavähiks. Kui PAP-testi vastuseks on düsplaasia, siis ütleb naistearst, millal tuleb uuesti kontrolli tulla.

Emakakaelavähk
Emakakaelavähk avastatakse Eestis umbes 170 naisel ning sellesse sureb umbes 70 naist aastas. Emakakaelavähk on peaaegu 100%-liselt põhjustatud HPV-infektsioonist. Selle tekkele eelnevad emakakaela vähieelsed seisundid (düsplaasia). Tavaliselt kulub HPV-ga nakatumisest emakakaelavähi tekkimiseni 10-15 aastat, mistõttu on suurem osa emakakaelavähi juhtudest ennetatavad, kui regulaarselt 3 aasta järel kontrollis käia. PAP-testi abil on võimalik avastada vähieelsed muutused õigeaegselt ning ennetada nende arengut vähiks. Emakakaelavähi diagnoos tähendab üldiselt emakakaela, emaka, munajuhade ja munasarjade eemaldamist. Teatud vähi staadiumites rakendatakse keemia- ja kiiritusravi.

Emakakaela uurimisel on Eestis soovituslik lähtuda juhendist, mis on koostatud Eesti Naistearstide Seltsi poolt, lähtudes kõige kaasaegsematest teadusuuringutest.
Selle järgi soovitatakse emakakaelavähi osas sõeluuringut teostada 21-65-aastastel naistel. Kui varem alustati PAP-teste juba nooremas eas, siis praegu on uuringutest leitud, et kuna alla 21-aastastel esineb sageli HPV-kandlust ja kergeid rakumuutusi, mis ise taandarenevad, ei ole soovitatav liiga varakult PAP-teste alustada, sest see hoiab ära ebavajalikud uuringud ja protseduurid, mis pikas plaanis naisele kasu asemel rohkem kahju võiks tuua.
Kui kolm viimast emakakaelaproovi on olnud korras, on lubatud emakakaelavähi sõeluuring lõpetada pärast 65. eluaastat, sest sellises vanuses on normaalse rakuproovi korral emakakaelavähi kujunemine äärmiselt ebatõenäoline.

PAP-test
Emakakaela rakuproov, mis võetakse günekoloogilise läbivaatuse käigus spaatli või harjakesega emakakaelalt ning mida uuritakse mikroskoobi all, et välja selgitada võimalikud rakumuutused. PAP-testi kasutatakse riiklikus emakakaelavähi sõeluuringuprogrammis. PAP-test on kõige sobilikum sõeluuringumeetod 21-29-aastastel naistel ja seda soovitatakse korrata iga 3 aasta tagant. PAP-test sobib sõeluuringuna kasutamiseks ka 30-65-aastastel naistel, kas siis üksi iga 3 aasta tagant või koos HPV-analüüsiga (nn kaksiktest) iga 5a tagant. PAP-testi vastuseks on kas normaalsed rakud, ebaselged rakumuutused (võivad olla tingitud HPV-st või siis näiteks hoopis mingist põletikust) või rakumuutused (erineva raskusastmega nõrgast tugevani). PAP-testi saab teha igas naistenõuandlas ja noorte nõustamiskeskuses.

*Segadust võib tekitada PAP-testi nimi, mis ei tule “papilloomviirusest”, vaid hoopis testi leiutanud Kreeka arsti Georgios Papanikolaou nimest. See test ei diagnoosi papilloomviirust, vaid rakumuutusi.

HPV-analüüs
HPV-analüüs uurib molekulaardiagnostilisel meetodil papilloomviiruse (HPV) esinemist uuritavas materjalis. HPV-analüüsi võetakse harilikult emakakaelast või tupest vatipulgakesega. HPV-analüüs ei anna infot rakumuutuste kohta, vaid tuvastab kõrge (või keskmise) vähiriskiga papilloomviiruse tüvede olemasolu uuritud materjalis. HPV-analüüsi ei ole soovitatav kasutada alla 30-aastaste naiste sõeluuringus, kuna selles vanusgrupis on HPV levimus kõrge, millest märkimisväärne osa paraneb ise. HPV-analüüs sobib kas üksi või koos PAP-testiga 30-65-aastaste naiste sõeluuringuks. HPV-analüüs võetakse ka siis, kui PAP-analüüsis on leitud rakumuutused – sellisel juhul annab HPV-analüüs infot, kas ja millal on vaja teostada lisauuringuid ja millal on tarvis korduvad proovid võtta. HPV-analüüsi tulemus on kas negatiivne (kui papilloomviirust ei leitud) või positiivne mingi HPV-tüve suhtes (nt HPV 16, 45 positiivne tähendab, et proovis leidus nii HPV 16 kui ka 45). Mõned laborid ei too eraldi välja kõiki HPV keskmise riski tüvesid, vaid annavad vastused kas 16 või 18 positiivse VÕI “positiivne muude HPV-tüvede suhtes”.

Maailmas on käimas ka mitmed uuringud HPV enesetestimise efektiivsuse hindamise kohta – tulevikus võib olla võimalik teostada emakakaelavähi sõeluuringut kodust lahkumata ise tupest kogutud HPV-analüüsi abil.

Kolposkoopia
Kolposkoopia on tupe ja emakakaela uurimismeetod, mille käigus vaadatakse spetsiaalse mikroskoobiga emakakaela ning erinevate lahuste abiga püütakse tuvastada muutusi, mida palja silmaga pole võimalik näha. Uuringu käigus istub patsient tavapärasel moel günekoloogilises toolis ning tuppe asetatakse nähtavuse loomiseks tupepeegel. Kolposkoopilisele uuringule suunab naistearst teatud juhtudel siis, kui PAP-testis esineb rakumuutusi, HPV-analüüsis esineb mõni kõrgriski viirustüvi, tavalise günekoloogilise vaatluse käigus on jäänud kahtlus emakakaelamuutustele või kui esinevad kontaktveritsused (nt vahekorra ajal). Kolposkoopia käigus võib arst võtta ka proovitüki ehk biopsia. Kolposkoopia lõppeb hinnangu andmisega: kas tegemist on muutusteta emakakaelaga või kui esinevad muutused, siis mis raskusastmega need on.

Biopsia
Biopsia ehk proovitükk on väike koetükike, mis võetakse uuritavast paigast (antud juhul siis emakakaelast). Biopsia võtmiseks kasutakse spetsiaalset instrumenti, mis “hammustab” emakakaelast tillukese tüki. Biopsia võtmine pole enamasti valus, vaid pigem ebamugav ning kestab vaid hetke. Pärast biopsia võtmist võib esineda veritsus tupest, mis peaks päeva jooksul mööduma. Võetud proovitükk saadetakse laborisse, et hinnata võimalikke muutusi emakakaela koes.

Konisatsioon
Konisatsiooniks nimetatakse protseduuri, mille käigus lõigatakse emakakaelast välja koonusekujuline tükk. Seda teostatakse juhtudel, kui emakakaelal esinevad kas pikka aega ja/või tugeva astme rakumuutused ning protseduuri eesmärgiks on vältida rakumuutuste arengut emakakaelavähiks. Sõltuvalt rakumuutuste raskusastmest ja ulatusest teostatakse konisatsiooni kas paikses tuimestuses kolposkoopiakabinetis, paikses tuimestuses või üldnarkoosis päevakirurgias või üldnarkoosis operatsioonisaalis. Sagedamini kasutatakse konisatsiooniks spetsiaalset elektrilingu, mis samaaegselt lõikab tüki ja peatab kõrvetades verejooksu, harvem kasutatakse skalpelli. Konisatsioonil eemaldatud tükk suunatakse uuringule, kus selgitatakse välja koes esinevate vähieelsete muutuste raskusaste. Seega on konisatsioon üheaegselt nii ravi- kui ka diagnostikaprotseduur. Vahel elimineeritakse konisatsiooni käigus ka HPV-kandlus, seetõttu soovitatakse tihtipeale kohe pärast konisatsiooni teostada ka HPV-vaktsineerimine. Konisatsioonijärgselt tuleb 4-6 nädalat hoiduda vaginaalsest vahekorrast, vannist, saunast ja ujumisest, samuti tampoonidest ja raskest trennist, sest on oht verejooksu tekkeks. Harva võib konisatsiooni järgselt esineda emakakaelakanali ahenemine või emakakaelapuudulikkus raseduse ajal.

Lisaks emakakaelavähile põhjustab HPV ka häbeme-, tupe-, suu-, neelu-, peenise- ja pärasoolevähki. HPV-ga seotud vähiliikidest on seega ohustatud nii mehed kui ka naised ja nende suurem levik on seotud erinevate seksuaalpraktikatega. Seetõttu võiksid HPV-vastast vaktsineerimist kaaluda ka mehed, sh meestega seksivad mehed.

HPV vaktsiin

Alates 1.02.2024 vaktsineeritakse HPV vastu kõiki Eesti lapsi (poisse ja tüdrukuid) vanuses 12-14 aastat. Samuti võimaldab riik tasuta vaktsineerimist nendele 15-18-aastastele, kes ei ole veel HPV vastu vaktsineeritud.

HPV-vaktsiin on võimalus  ennetada HPV-ga nakatumist. Kuna HPV levib peamiselt seksuaalsel teel, on kõige parem vaktsineerida enne seksuaalelu algust, kuid uuringud kinnitavad, et ka juba seksuaalelu alustanud saavad vaktsiinist kasu.

Vaktsiin ei ravi välja olemasolevaid viirustüvesid. Vaktsineerida on soovitatav nii naisi kui ka mehi, sest mõlemast soost inimesed levitavad viirust ja kõrge riski HPV võib viia vähieelse sseisundite või vähi tekkeni.

Eestis kasutatakse HPV-vaktsiini Gardasil 9, mis annab kaitse seitsme kõrge riski HPV tüve (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) ja kahe kondülome tekitava HPV tüve (6, 11) vastu.

Alates 1.02.2024 vaktsineeritakse HPV vastu kõiki Eesti lapsi (poisse ja tüdrukuid) vanuses 12-14 aastat. Samuti võimaldab riik tasuta vaktsineerimist nendele 15-18aastastele, kes ei ole veel HPV vastu vaktsineeritud.

Vaktsineerimiskuur 12-18aastastele koosneb ühest vaktsiinidoosist. Värsked teadusuuringud on näidanud, et HPV vaktsiini üks doos annab piisava ja pikaajalise kaitse HPV nakkuse vastu.

HPV vastane vaktsineerimine toimub enamasti koolis. Põhjendatud juhtudel võib sihtrühma kuuluvaid lapsi vaktsineerida HPV vastu ka perearstikeskuses või noorte nõustamiskeskuses. Vaktsineerija (kooliõde) teavitab lapsevanemat lapse vaktsineerimisest ning küsib selleks nõusolekut vähemalt üks nädal enne plaanitavat vaktsineerimist. 18-aastased võivad anda vaktsineerimiseks nõusoleku ise. Kuni 18-aastased noored saavad tasuta vaktsineerimise võimaluse kohta uurida noorte nõustamiskeskustes. Tallinnas pakub tasuta HPV-vaktsiini 12-18aastastele noorte nõustamiskeskustest Seksuaaltervis Kliinik (T1 keskusPeterburi tee 2).

Eesti immunoprofülaktika ekspertkomisjon soovitab alates 19. eluaastast vaktsineerida kahe doosi HPV vastase vaktsiiniga, mille intervall on miinimum 6 kuud.

Immuunpuudulikke vaktsineeritakse sõltumata vanusest kolme HPV-vaktsiini doosiga.

Alates 19. eluaastast peab vaktsineeritav HPV vaktsiini eest ise tasuma vastavalt vaktsineerija hinnakirjale.

Näiteks Lääne-Tallinna Keskhaigla Nakkuskliiniku polikliinikus on vaktsiini hind 120 eurot ja numbril 659 8594 aja ette broneerimisel.

Soovi korral saab Seksuaaltervise Kliinikus HPV vastu vaktsineerida, uurige täpsemalt vastuvõtul.

Vaktsiini kõrvaltoimed

Vaktsineerimise järel võivad esineda paiksed kõrvalnähud: süstekoha valu, punetus ja turse. Nende nähtude leevendamiseks võib kasutada külma kompressi. Samuti on kõrvaltoimetena kirjeldatud väsimust, pea- ning lihasvalu, seedetrakti häireid, millega võib kaasneda iiveldus ja oksendamine. Esineda võib ka sügelust, nahalöövet, kuplade teket nahale (nõgestõbi), liigesvalu ning palavikku (≥ 38 °C). Need nähud on organismi loomupärane vastus vaktsiinile ja normaalne osa immuunsuse kujunemisest. Enamik vaktsineerimise kõrvaltoimetest on kerged ja mööduvad 1-2 päeva jooksul ilma ravita. Palaviku ja peavalu korral võib nähtude leevendamiseks võtta paratsetamooli või ibuprofeeni. Kui nähud püsivad kauem kui paar päeva, on häirivad või muutuvad aja jooksul raskemaks, siis tuleb sellest rääkida arstile.

Pärast vaktsineerimist tuleb vaktsineerimiskohas ca 15 minutit istuda või lamada.

HPV vaktsiinid ei põhjusta uute krooniliste haiguste, sealhulgas ka autoimmuunsete haiguste teket. HPV vaktsiinides ei sisaldu nakkuslikku materjali ja seetõttu ei saa tekitada HPV-st põhjustatud haigusi sealhulgas vähki. Võimalikest kõrvaltoimetest tuleb teavitada Ravimiametit.

Vaktsiin Gardasil 9 on vastunäidustatud neile, kellel esineb ülitundlikkus vaktsiini toimeainete või abiainete suhtes.

Kasutatud allikad:

Terviseamet

vaktsineeri.ee/hpv

Sotsiaalministeerium

1. Kui mu emal/vanaemal või mõnel teisel lähisugulasel oli emakakaelavähk, siis kas mul on suurem risk selle saamiseks? – Emakakaelavähki põhjustab HPV. Pärilik eelsoodumus siin suurt rolli ei mängi.
2. Kui mu emal/vanaemal või mõnel teisel lähisugulasel oli emaka/munasarja/rinnavähk, siis kas mul on suurem risk emakakaelavähi saamiseks? – Emakakaelavähil pole pärilikku seost muude vähiliikidega.
3. Kui mul on kunagi diagnoositud mingi muutus emakakaelas, siis jään alatiseks emakakaelavähi riskirühma ning vajan sagedasemat jälgimist. – Tihti taandarenevad rakumuutused ja HPV täielikult, seda eriti teismeeas ja 20ndates eluaastates. Seega ei pruugi kunagi leitud rakumuutused kaugeltki tähendada alatist riskirühma jäämist. Kui rakumuutuste taandareng on mitme PAP-testiga kinnitatud ning naistearst ütleb, et enam pole sagedasem jälgimine vajalik, siis piisab kui jätkata emakakaela kontrolli juhendi kohaselt iga 3a tagant.
4. HPV vastu vaktsineeritud naised ei pea käima PAP-analüüsi andmas. – Kuna HPV-vaktsiin ei kaitse kõigi HPV-tüvede vastu, siis peaks ka vaktsineeritud naised käima PAP-testi tegemas juhendi kohaselt iga 3 a tagant.