HPV ehk papilloomviirus

HPV levik suguelundite piirkonnas on seotud seksuaalse aktiivsusega. Risk HPV-ga nakatumiseks tõuseb koos seksuaalpartnerite arvu suurenemisega. Samas võib inimesel olla vaid üks püsipartner, kes on viiruse kandja ning siiski leiab aset viiruse ülekanne partnerile. On ka leitud, et püsisuhtes olevad partnerid kannavad sageli viiruse samu tüvesid. Viiruse ülekanne võib toimuda juba pelgal suguelundite kokkupuutel või  siis kokkupuutel suu, päraku, sõrmede või seksmänguasjadega.  Kondoom ei kaitse küll 100%-liselt HPV-ga nakatumise eest, kuid vähendab siiski oluliselt ülekande riski.

Kondüloomid on sugulisel teel ülekantav haigus, mida põhjustavad enim HPV tüübid 6 ja 11. Genitaaltüükaid põhjustavad viiruse alatüübid ei põhjusta üldjuhul vähki. Enamasti ei põhjusta tüükad inimesele kaebuseid, vaid on pigem kosmeetiliseks probleemiks. Kondüloomidest vabanemiseks on olemas erinevaid võimalusi: ravimitega (Eestis saadaval näiteks Wartec ja Aldara) või mehhaaniline eemaldamine (nt külmutamine ning kirurgiline eemaldamine). Tüükaid põhjustavat viirust välja ravida ei ole tänapäeval veel võimalik ning tüükad võivad pärast ravi uuesti tekkida. HPV võib jääda püsima kudedesse, mis silmale näevad terved välja. Paraku ei ole olemas ka teste, millega oleks võimalik kindlaks teha HPV olemasolu terve välimusega suguelunditel. Kondoomi kasutamine võib vähendada ülekande riski, kuid kondoomiga katmata piirkondadelt on ülekanne siiski võimalik. Küll aga on võimalik ennetada tüügaste tekkimist vaktsineemisega.

HPV enim tuntud seos on emakakaelavähi ja vähieelsete seisunditega. Järgnevalt pisut selgust mõistete osas.

Emakakaela “haavand”
Emakakaela ektroopion ehk ektoopia ehk “marrastus” ehk “haavand” ehk punetus – pahal lapsel mitu nime. Emakakaela ektroopion on normaalne emakakaela limaskesta arengustaadium, mil emakakaela nähtavat osa katab silinderepiteel. Seda ei põhjusta HPV ning see pole haiguslik nähe. Seda esineb sagedamini noorematel naistel ja raseduse ajal ning see on visuaalselt tõesti pisut punakam, kui lameepiteeliga kaetud emakakael. Aja jooksul silinderepiteeliga piirkonnad muunduvad lameepiteeliga kaetud piirkondadeks – ektroopioni pindala väheneb ning kaob. Nõukogude ajal oli see “diagnoos” eriti aktuaalne ning ka praegu kasutavad paljud staažikamad naistearstid termineid nagu “punetus” või “haavand” ning paljud patsiendid tunnevad muret, mis see nende jaoks tähendab. Ehkki mõnede uuringute alusel võib laialdane ektroopion muuta emakakaela vastuvõtlikumaks teatud infektsioonide suhtes, ei saa siiski öelda, et nende naiste risk emakakaela vähieelsete muutuste ja vähi tekkimiseks oleks märkimisväärselt suurem. Ektroopioni korral on näidustatud tavapärane juhendijärgne emakakaela jälgimine. Täiendav uurimine on vajalik vaid siis, kui esineb kontaktveritsusi.

Emakakaeladüsplaasia
Emakakaeladüsplaasiaks nimetatakse emakakaela vähieelseid rakumuutusi. Rakumuutusi klassifitseeritakse nõrga, keskmise ja raske astme muutusteks. Ka düsplaasiat tekitab HPV. Raskest düsplaasiast järgmine aste on juba emakakaelavähk. Emakakaeladüsplaasiat võimaldab varakult avastada emakakaela PAP-test. Õigeaegsel avastamisel on düsplaasia ravitav ning sel moel saab ennetada selle arengut emakakaelavähiks. Kui PAP-testi vastuseks on düsplaasia, siis ütleb naistearst, millal tuleb uuesti kontrolli tulla.

Emakakaelavähk
Emakakaelavähk avastatakse Eestis umbes 170 naisel ning sellesse sureb umbes 70 naist aastas. Emakakaelavähk on peaaegu 100%-liselt põhjustatud HPV-infektsioonist. Selle tekkele eelnevad emakakaela vähieelsed seisundid (düsplaasia). Tavaliselt kulub HPV-ga nakatumisest emakakaelavähi tekkimiseni 10-15 aastat, mistõttu on suurem osa emakakaelavähi juhtudest ennetatavad, kui regulaarselt 3 aasta järel kontrollis käia. PAP-testi abil on võimalik avastada vähieelsed muutused õigeaegselt ning ennetada nende arengut vähiks. Emakakaelavähi diagnoos tähendab üldiselt emakakaela, emaka, munajuhade ja munasarjade eemaldamist. Teatud vähi staadiumites rakendatakse keemia- ja kiiritusravi.

Emakakaela uurimisel on Eestis soovituslik lähtuda juhendist, mis on koostatud Eesti Naistearstide Seltsi poolt, lähtudes kõige kaasaegsematest teadusuuringutest.
Selle järgi soovitatakse emakakaelavähi osas sõeluuringut teostada 21-65-aastastel naistel. Kui varem alustati PAP-teste juba nooremas eas, siis praegu on uuringutest leitud, et kuna alla 21-aastastel esineb sageli HPV-kandlust ja kergeid rakumuutusi, mis ise taandarenevad, ei ole soovitatav liiga varakult PAP-teste alustada, sest see hoiab ära ebavajalikud uuringud ja protseduurid, mis pikas plaanis naisele kasu asemel rohkem kahju võiks tuua.
Kui kolm viimast emakakaelaproovi on olnud korras, on lubatud emakakaelavähi sõeluuring lõpetada pärast 65. eluaastat, sest sellises vanuses on normaalse rakuproovi korral emakakaelavähi kujunemine äärmiselt ebatõenäoline.

PAP-test
Emakakaela rakuproov, mis võetakse günekoloogilise läbivaatuse käigus spaatli või harjakesega emakakaelalt ning mida uuritakse mikroskoobi all, et välja selgitada võimalikud rakumuutused. PAP-testi kasutatakse riiklikus emakakaelavähi sõeluuringuprogrammis. PAP-test on kõige sobilikum sõeluuringumeetod 21-29-aastastel naistel ja seda soovitatakse korrata iga 3 aasta tagant. PAP-test sobib sõeluuringuna kasutamiseks ka 30-65-aastastel naistel, kas siis üksi iga 3 aasta tagant või koos HPV-analüüsiga (nn kaksiktest) iga 5a tagant. PAP-testi vastuseks on kas normaalsed rakud, ebaselged rakumuutused (võivad olla tingitud HPV-st või siis näiteks hoopis mingist põletikust) või rakumuutused (erineva raskusastmega nõrgast tugevani). PAP-testi saab teha igas naistenõuandlas ja noorte nõustamiskeskuses.

*Segadust võib tekitada PAP-testi nimi, mis ei tule “papilloomviirusest”, vaid hoopis testi leiutanud Kreeka arsti Georgios Papanikolaou nimest. See test ei diagnoosi papilloomviirust, vaid rakumuutusi.

HPV-analüüs
HPV-analüüs uurib molekulaardiagnostilisel meetodil papilloomviiruse (HPV) esinemist uuritavas materjalis. HPV-analüüsi võetakse harilikult emakakaelast või tupest vatipulgakesega. HPV-analüüs ei anna infot rakumuutuste kohta, vaid tuvastab kõrge (või keskmise) vähiriskiga papilloomviiruse tüvede olemasolu uuritud materjalis. HPV-analüüsi ei ole soovitatav kasutada alla 30-aastaste naiste sõeluuringus, kuna selles vanusgrupis on HPV levimus kõrge, millest märkimisväärne osa paraneb ise. HPV-analüüs sobib kas üksi või koos PAP-testiga 30-65-aastaste naiste sõeluuringuks. HPV-analüüs võetakse ka siis, kui PAP-analüüsis on leitud rakumuutused – sellisel juhul annab HPV-analüüs infot, kas ja millal on vaja teostada lisauuringuid ja millal on tarvis korduvad proovid võtta. HPV-analüüsi tulemus on kas negatiivne (kui papilloomviirust ei leitud) või positiivne mingi HPV-tüve suhtes (nt HPV 16, 45 positiivne tähendab, et proovis leidus nii HPV 16 kui ka 45). Mõned laborid ei too eraldi välja kõiki HPV keskmise riski tüvesid, vaid annavad vastused kas 16 või 18 positiivse VÕI “positiivne muude HPV-tüvede suhtes”.

Maailmas on käimas ka mitmed uuringud HPV enesetestimise efektiivsuse hindamise kohta – tulevikus võib olla võimalik teostada emakakaelavähi sõeluuringut kodust lahkumata ise tupest kogutud HPV-analüüsi abil.

Kolposkoopia
Kolposkoopia on tupe ja emakakaela uurimismeetod, mille käigus vaadatakse spetsiaalse mikroskoobiga emakakaela ning erinevate lahuste abiga püütakse tuvastada muutusi, mida palja silmaga pole võimalik näha. Uuringu käigus istub patsient tavapärasel moel günekoloogilises toolis ning tuppe asetatakse nähtavuse loomiseks tupepeegel. Kolposkoopilisele uuringule suunab naistearst teatud juhtudel siis, kui PAP-testis esineb rakumuutusi, HPV-analüüsis esineb mõni kõrgriski viirustüvi, tavalise günekoloogilise vaatluse käigus on jäänud kahtlus emakakaelamuutustele või kui esinevad kontaktveritsused (nt vahekorra ajal). Kolposkoopia käigus võib arst võtta ka proovitüki ehk biopsia. Kolposkoopia lõppeb hinnangu andmisega: kas tegemist on muutusteta emakakaelaga või kui esinevad muutused, siis mis raskusastmega need on.

Biopsia
Biopsia ehk proovitükk on väike koetükike, mis võetakse uuritavast paigast (antud juhul siis emakakaelast). Biopsia võtmiseks kasutakse spetsiaalset instrumenti, mis “hammustab” emakakaelast tillukese tüki. Biopsia võtmine pole enamasti valus, vaid pigem ebamugav ning kestab vaid hetke. Pärast biopsia võtmist võib esineda veritsus tupest, mis peaks päeva jooksul mööduma. Võetud proovitükk saadetakse laborisse, et hinnata võimalikke muutusi emakakaela koes.

Konisatsioon
Konisatsiooniks nimetatakse protseduuri, mille käigus lõigatakse emakakaelast välja koonusekujuline tükk. Seda teostatakse juhtudel, kui emakakaelal esinevad kas pikka aega ja/või tugeva astme rakumuutused ning protseduuri eesmärgiks on vältida rakumuutuste arengut emakakaelavähiks. Sõltuvalt rakumuutuste raskusastmest ja ulatusest teostatakse konisatsiooni kas paikses tuimestuses kolposkoopiakabinetis, paikses tuimestuses või üldnarkoosis päevakirurgias või üldnarkoosis operatsioonisaalis. Sagedamini kasutatakse konisatsiooniks spetsiaalset elektrilingu, mis samaaegselt lõikab tüki ja peatab kõrvetades verejooksu, harvem kasutatakse skalpelli. Konisatsioonil eemaldatud tükk suunatakse uuringule, kus selgitatakse välja koes esinevate vähieelsete muutuste raskusaste. Seega on konisatsioon üheaegselt nii ravi- kui ka diagnostikaprotseduur. Vahel elimineeritakse konisatsiooni käigus ka HPV-kandlus, seetõttu soovitatakse tihtipeale kohe pärast konisatsiooni teostada ka HPV-vaktsineerimine. Konisatsioonijärgselt tuleb 4-6 nädalat hoiduda vaginaalsest vahekorrast, vannist, saunast ja ujumisest, samuti tampoonidest ja raskest trennist, sest on oht verejooksu tekkeks. Harva võib konisatsiooni järgselt esineda emakakaelakanali ahenemine või emakakaelapuudulikkus raseduse ajal.

Lisaks emakakaelavähile põhjustab HPV ka häbeme-, tupe-, suu-, neelu-, peenise- ja pärasoolevähki. HPV-ga seotud vähiliikidest on seega ohustatud nii mehed kui ka naised ja nende suurem levik on seotud erinevate seksuaalpraktikatega. Seetõttu võiksid HPV-vastast vaktsineerimist kaaluda ka mehed, sh meestega seksivad mehed.

HPV vaktsiin

HPV-vaktsiin on ainus, mis suudab ennetada HPV-ga nakatumist. Kuna HPV levib peamiselt seksuaalsel teel, on kõige parem vaktsineerida enne seksuaalelu algust, kuid uuringud kinnitavad, et ka juba seksuaalelu alustanud saavad vaktsiinist kasu. Vaktsiin ei ravi välja olemasolevaid viirustüvesid. Vaktsiin on soovitatav nii naistele kui ka meestele, sest mõlemast soost inimesed levitavad viirust ja võivad haigestuda sellest tingitud vähiliikidesse, ehkki emakakaelavähk on teistest mainitud vähiliikidest sagedamini esinev.

Praegu on saadaval kolm erinevat vaktsiini, mis kaitsevad erineva arvu HPV-tüvede eest:

• Cervarix – tüved 16 ja 18
• Silgard – tüved 16, 18, 11, 6
• Gardasil 9 – tüved 16, 18, 11, 6, 31, 33, 45, 52, 58

Tavapärase skeemi kohaselt tuleks poole aasta jooksul kindlate intervallidega manustada 3 vaktsiinidoosi. 9-14-aastastele piisab pikaajalise kaitse saavutamiseks kahest doosist. Ametliku vaktsiiniskeemi läbimise järgselt tekkiv kaitse kestab vähemalt 20 aastat. Viimasel ajal on uuringutes leitud, et ka ainult ühe või kahe doosi manustamine võib tagada mitmeks aastaks HPV-vastase kaitse, ehkki see ei ole veel ametlik soovitus. See on hea uudis neile, kes mingil põhjusel ei saa teha kõiki kolme doosi. Sõltuvalt vaktsiinitüübist ja kliinikust on ühe vaktsiinidoosi hinnaks 105 -140 €. Näiteks Lääne-Tallinna Keskhaigla Nakkuskliiniku polikliinikus on tööpäevadel elavas järjekorras vaktsineerimine. Alates 2018.a hakati riikliku immuniseerimiskava alusel tasuta vaktsineerima 12-aastaseid tüdrukuid.

Vaktsiini kõrvaltoimed

HPV-vaktsiin on lisatud vaktsineerimisprogammi paljudes riikides sh USA, Kandada, Austraalia, valdava osa EL riikidest jpt. Näiteks Austraalias lisati see vaktsineermiskavasse 2007. aastal ning juba kolm aastat pärast vaktsineerimise alustamist tehtud analüüsid näitasid olulist langustendentsi rakuliste muutuste (düsplaasia) esinemise osas emakakaelas.

Paraku on siiski palju neid, keda selline positiivne info ei veena. Ka Eestis on näitena toodud välja Jaapani, kus 2013. aastal lõpetas tervishoiumisteerium aktiivse vaktsineerimise soovitamise (sageli viidatakse sellele kui HPV-vaktsineerimise keelustamisele). See otsus põhines meedias levinud kinnitamata lugudel, kus raporteeriti vaktsiini kõrvaltoimeid.

Kõige sagedasemaks raporteeritud probleemiks oli krooniline valu. Selle tulemusena langes 12-aastaste vaktsineerimise tase 70%-lt 1%-le. Ministeeriumi selline otsus on erialaspetsialistide poolt leidnud palju negatiivset tagasisidet, kuna ei põhinenud teaduslikel uuringutel ega kinnitatud faktidel. Ka Maailma Terviseorganisatsioon on rõhutanud, et „otsused, mis põhinevad tõendamata faktidel ning viivad ohutute vaktsiinide mittekasutamiseni, võivad viia tegeliku kahjuni“. Jaapani Naistearstide Selts on samuti selgelt väljendanud, et vaktsineerimise aktiivne soovitamine peab jätkuma.

Emotsionaalselt laetud lood HPV-vaktsiini järgselt tekkinud rasketest kõrvaltoimetest on meedias ringlemas olnud juba aastaid, kuid need väited pärinevad üksikjuhtumitest, kus mingi haigus on küll tekkinud ajaliselt pärast HPV-vaktsineerimist, kuid põhjus-tagajärg-seos on jäänud tõendamata. Samamoodi võiks lihtsustatult väita, et HPV-vaktsiin põhjustab hilisemas elus hallipäisust, kuna HPV-vaktsiin tehakse tavaliselt nooremas eas, halliks aga lähevad juuksed mingil hetkel suuremal osal meist. Säärased lood on oma traagilisuses paljudele kuivast teadusartiklist põnevam lugemine, mis kulutulena “jagamiste” ja “meeldimiste” kaudu levivad, kuid alati tasub suhtuda allikasse kriitiliselt. Pahatihti on tegu väljamõeldud lugudega, üksikjuhtudega või hoopistükkis religioossete organisatsioonide või alternatiivravipreparaate müüvate ettevõtete poolt rahastatud “reklaam”.

Tõsiste kõrvaltoimete esinemist seoses HPV-vaktsiiniga on uuritud mahukates teadusuuringutes ning tänaseni pole tõendeid nendele väidetele leitud. Tõestatud kergekujulised ning mööduvad kõrvaltoimed on nt süstekoha punetus ja valu. Nii Maailma Terviseorganisatsioon kui ka Rahvusvaheline Naistearstide Organisatsioon (FIGO) on selgelt kinnitanud HPV-vaktsiini ohutust. Mõistagi on vaktsineerimine igaühe isiklik otsus, kuid kaalukausile tuleb asetada HPV-vaktsiinist väidetavalt tekkivad kõrvaltoimed (mida uuringud pole kinnitanud) ning HPV-nakkusega kaasnevad aastate jooksul igakülgset teaduslikku tõendamist leidnud emakakaela ja muude paikmete vähk ning vähieelsed seisundid ning nendest tingitud ja antud haiguste raviga kaasnev kahju pikaajalisele tervisele ja heaolule.

1. Kui mu emal/vanaemal või mõnel teisel lähisugulasel oli emakakaelavähk, siis kas mul on suurem risk selle saamiseks? – Emakakaelavähki põhjustab HPV. Pärilik eelsoodumus siin suurt rolli ei mängi.
2. Kui mu emal/vanaemal või mõnel teisel lähisugulasel oli emaka/munasarja/rinnavähk, siis kas mul on suurem risk emakakaelavähi saamiseks? – Emakakaelavähil pole pärilikku seost muude vähiliikidega.
3. Kui mul on kunagi diagnoositud mingi muutus emakakaelas, siis jään alatiseks emakakaelavähi riskirühma ning vajan sagedasemat jälgimist. – Tihti taandarenevad rakumuutused ja HPV täielikult, seda eriti teismeeas ja 20ndates eluaastates. Seega ei pruugi kunagi leitud rakumuutused kaugeltki tähendada alatist riskirühma jäämist. Kui rakumuutuste taandareng on mitme PAP-testiga kinnitatud ning naistearst ütleb, et enam pole sagedasem jälgimine vajalik, siis piisab kui jätkata emakakaela kontrolli juhendi kohaselt iga 3a tagant.
4. HPV vastu vaktsineeritud naised ei pea käima PAP-analüüsi andmas. – Kuna HPV-vaktsiin ei kaitse kõigi HPV-tüvede vastu, siis peaks ka vaktsineeritud naised käima PAP-testi tegemas juhendi kohaselt iga 3 a tagant.